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藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表
患者信息：
  • *患者姓名：
  • *患者性別：
    男 女
  • 患者年齡：
  • 體重：
  • *原患疾?。?/span>
  • 就診醫(yī)院：
  • 就診科室：
    • 用藥信息：
  • *懷疑藥品名稱：
  • *生產(chǎn)企業(yè)名稱：
  • *生產(chǎn)批號(hào)：
  • 并用藥品名稱：
  • 生產(chǎn)企業(yè)名稱：
  • 生產(chǎn)批號(hào)：
    • 過程描述：
  • *不良反應(yīng)過程描述：
  • *報(bào)告者姓名：
  • *報(bào)告者聯(lián)系方式：
  • *填表日期：
  • *是否同意隨訪：